ALFADENT

Registráčný formulár

Vyplnením tohto formulára sa stávate členom webu Svet stomatológie.

Prosíme Vás o dôsledné vyplnenie tohto formulára. Údaje označené * sú povinné.



Tituly pred menom:
Meno:  *
Priezvisko:  *
Tituly za menom:
Obch. meno al. typ prevázdky:  *
Kontaktná osoba:   (Vyplňte, ak je iná ako reg. osoba.)
Špecializácia:
Mená spolupracovníkov, zdravotných sestier, dentálnych hygieničiek atď.:
Sídlo (adresa):  *
Kraj:  *
Ak si želáte, uveďte prosím dopravné spojenie, názov budovy, poschodie, prip.číslo dverí:
Telefón:  *  zverejniť
Fax:  zverejniť
Mobil:  zverejniť
E-mail:  zverejniť
Ďalší e-mail:  zverejniť
Webová stránka:  zverejniť
Ordinačné hodiny (čas vkladajte vo formáte H:M):
Deň Od Do Od Do
Pondelok
Utorok
Streda
Štvrtok
Piatok
Sobota
Nedeľa
Zmluvné poisťovne:
Doplnkové informácie (možnosť parkovania, možnosť platby kartou, prijem nových pacientov, komunikácia v cudzom jazyku):
Krátka prezentácia poskytovaných služieb:
Fotografia (do veľkosti 1 MB):
Cenník (do veľkosti 1 MB):
 

 Súhlasím so zverejnením týchto informácií na stránke Svet stomatológie.